第７号様式（第４条関係）
※該当する支払方法に○を記入
〒 －
円 円 円 購入金額合計（年間の上限：１００，０００円）
円 福祉用具が
必要な理由
伊勢原市長 殿
上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 年 月 日
住所 申請者
（被保険者）
※本人
氏名 ㊞
注意 ・この申請書に、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
※受領委任払いの場合は、以下の口座振替欄を記入する必要はありません。 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
年 月 日 年 月 日
・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄 内に記載することが、困難な場合は、裏面に記載してください。
銀行・信金・信組・農協
℡（ ） －
年 月 日
店舗コード
種 目
本店・支店・支所・出張所
口 座 振 込 依 頼 欄
３その他 １普通預金
金融機関コード
２当座預金
介護保険 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
1
フ リ ガ ナ
生 年 月 日
保険者番号
1
口座名義人 フ リ ガ ナ
口 座 番 号 福 祉 用 具 名
購 入 金 額
明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日生
1 4 4
被保険者番号 被保険者氏名
2
℡( ) － 製 造 事 業 者 及 び
販 売 事 業 者 名
購 入 日
（種目名及び商品名）
個人番号
介護度 受 領 委 任 払 い ・ 償 還 払 い
認定期間 購入（改修）回数
住 所
■福祉用具が必要な理由 ※表面に記載できない場合には、この欄を使用してください。
■以下の欄は、記入しないでください。
添付書類
□領収書
□カタログ等（用具確認ができるもの）
